이 조사는 고위험임산부의 특성을 파악하여 향후 고위험 임산부 의료비 지원프로그램의 효과적 관리를 위한 근거로 이용됩니다. 동 조사서를 통해 파악된 정보는 정부지원 사업평가 및 개선 등을 위한 근거자료로 사용되며 그 외의 목적으로는 사용되지 않음을 알려드리니, 성실히 응답해 주시기 바랍니다.

보건복지부 출산정책과

<기본문항>

1. 신  장：     cm

2. 고위험 임산부 의료비 지원사업 해당 주상병명

① 조기진통              ② 분만출혈          ③ 중증 임신중독증

3. 임신력

구분	임신	20주 이상 출산	자연유산	인공임신중절	현자녀수
횟수

4. 과거 임신에서 발생한 주요 산과 문제

① 조기진통     ② 분만출혈    ③ 중증 임신중독증 ④ 기타(진단명                      )

5. 초경 나이

① 만 10세 미만  ② 만 11∼12세  ③ 만 13~14세   ④ 만 15~16세  ⑤ 만 17세 이상

6. 첫 임신 나이

① 만 25세 미만 ② 만 25∼30세   ③ 만 30~35세   ④ 만 35~40세  ⑤ 만 40세 이상

7. 배우자 유무：□ 무    □ 유

8. 직업활동：□ 무 □ 유(사무직, 기술직, 전문직, 근로직 등)

9. 학력수준：① 중졸     ②고졸      ③대졸    ④ 대학원졸 이상

<임신전 건강정보>

10. 임신직전 몸무게：   kg

11. 운동： □ 아니오    □ 예(→ 12-1번에 체크요망)

11-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

12. 흡연：□ 아니요     □ 예(→ 13-1번에 체크요망)

12-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

13. 음주 ; □ 아니요     □ 예(→ 14-1번에 체크요망)

13-1. 음주량(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

14. 임신 노력 기간

① 6개월 미만  ② 6개월 ~ 1년  ③ 1년 ~ 2년   ④ 2년 ~ 3년  ⑤ 3년 이상

15. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                ))

16. 질환 및 약물치료: 해당여부를○, ×로 표시

	유	무	약물복용
고혈압
심장질환
당뇨
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
기타(간질, 천식, 등)

<임신중 건강정보>

17. 임신기간 중 몸무게

① 초기(12주, 3개월)：    kg, ② 중기(24주, 6개월)：   kg, ③ 말기(38주, 9개월)：   kg

18. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내        ② 140/90mmHg 이상

19. 임신유형：□ 자연임신   □ 보조생식술(체외수정, 인공수정)

19-1. 자연임신의 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-2. 보조생식술을 실시한 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-3. 보조생식술을 실시한 경우, 시술비용부담：□ 국비지원  □ 자비  □ 기타

20. 산전관리 실시여부: □ 미실시   □ 실시(→ 24-1번에 체크요망)

20-1. 기관명:                                                            ※ 복수기입가능

21. 운동：□ 아니요   □ 예(→ 12-1번에 체크요망)

21-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

22. 흡연：□ 아니요   □ 예(→ 13-1번에 체크요망)

22-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상 평균흡연량：      개피/일)

23. 음주：□ 아니요   □ 예(→ 14-1번에 체크요망)

23-1. 음주량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

24. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                ))

25. 기타 질환 및 약물치료: 해당여부를○, ×로 표시

	유	무	약물복용
고혈압(임신성 포함)
심장질환
당뇨(임신성 포함)
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
생식기 감염
기타(간질, 천식, 등)

26. 출생아 사망발생：□ 아니오   □ 예(원인：               )

27. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

28. 태아보험 가입여부 및 가입시기：□ 미가입   □ 가입(임신   개월)

<출생아 건강정보>

29. 출생아 신체정보：체중      kg,  신장     cm

30. 분만형태：□ 자연분만   □ 제왕절개

31. 수유형태：□ 모유   □ 분유   □ 혼합(모유+분유)

32. 출생순위：□ 첫째아   □ 둘째아   □ 셋째아   □ 넷째아 이상

33. 출생시 건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(원인：                         )

34. 신생아 중환자실 입원여부：□ 없음   □ 있음(원인：                       )

<출산후 산모건강정보>

35. 몸무게 평균치：   kg

36. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내          ② 140/90mmHg 이상

37. 출생후 산모건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(주요내용：                 )

38. 산모 사망발생：□ 미발생   □ 발생(원인：                )

39. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

40. 운동여부： □ 미실시   □ 실시(→ 12-1번에 체크요망)

40-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

41. 흡연여부：□ 비흡연   □ 흡연(→ 13-1번에 체크요망)

41-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

42. 음주여부 ; □ 금주     □ 음주(→ 14-1번에 체크요망)

42-1. 음주량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

43. 출산후 감정상태：□ 아주 안정 □ 대체로 안정 □ 가끔씩 불안  □ 대체로 불안 □ 아주 불안

44. 향후 추가 출산계획：□ 있음   □ 없음